“程良琴在工作中未履行监管职责，导致艳山红镇卫生院疫苗接种点发生疫苗冻结事件，造成精白破、白破和乙肝3种国家一类疫苗报废共计1065剂次……经白云区监察委员会委务会研究决定，给予程良琴记过处分。”

2018年7月，白云区卫计局纪委大大在白云区艳山红镇卫生院警示教育会上，现场宣读了白云区监察委员会对艳山红镇卫生院计划免疫工作负责人程良琴的处分决定。

话音刚落，一场席卷全区卫计系统的“一案一整改”工作迅速铺开，查问题、抓整改、堵漏洞，做到“处理一个、警示一线、教育一片”。

从“一张纸”到“一堂课”

程良琴所在的中医院第一时间召开了支部会和干部大会，宣布区监委对程良琴的处分决定，从反面教材中深刻汲取教训，支部会上，各个支委成员和各个党员逐个剖析，谈感受，主要领导、分管领导分别对落实“两个责任”情况作剖析。

“作为支部大大同时又是医院院长，医院出现此次疫苗冻结事件，我首先检讨，自己没有做好督促管理工作”，白云区艳山红镇卫生院院长、党支部大大朱翠英首先表态，“今后将深刻认识落实主体责任的极端重要性，坚守责任担当，建制度讲方法进行管理，将医院工作开展更好”。

随后，一系列警示教育也紧锣密鼓的开展起来，7月8日，区疾控中心全体党员干部到贵州省京西监狱开展警示教育活动；随后，区卫计系统副科级以上干部，局机关科室负责人，医疗卫生计生单位行政主要负责人等80余人到王武监狱开展警示教育活动。

以案示警补齐工作漏洞

7月20日，全区卫计系统召开警示教育大会，会上公开程良琴的个人忏悔书和公开处分决定书，公开通报“1.29”疫苗事件案情。

艳山红镇卫生院主要负责人在大会上承诺，要正视问题，全面梳理在制度管理上存在的问题，举一反三，狠抓整改，正确引导职工看待此次组织上作出的处分决定；进一步完善制度，强化管理，防止小错变大错。

这些承诺很快就付诸于行动，区中医院迅速制定整改方案，调整充实了疫苗冷链管理工作应急小组成员，制定和完善了《疫区冷链设备管理要求》、《免疫接种冷链管理工作应急预案》、《疫苗管理要求》等制度。

为加强监管，艳山红镇卫生院还在疫苗冷链室内外安装了监控，确保每日准时对疫苗冰箱温度及疫苗存放情况进行检查登记；卫生院医务科及公共卫生科对计划免疫门诊所有人员开展了冷链运转等相关业务知识培训，提高“计免”人员业务素养及工作责任心。

防微杜渐完善制度设计

“疫苗涉及千家万户，社会影响面大，纪检监察机关依纪依规进行处置，在全区卫计系统开展一案一整改工作，希望你们在整改中举一反三，防止小错变大错”，区卫计局党委大大、局纪委大大第一时间就“疫苗事件”对区疾控中心主任负责人开展提醒谈话，对艳山红镇卫生院负责人进行诫勉谈话。要求全面排查疫苗管理工作中是否还存在管理上的安全隐患，对发现问题要狠抓整改，确保此类问题不再发生。

同时，局卫计局党委还针对性地出台了《白云区卫计系统2018年开展落实中央八项规定及实施细则精神纠正“四风”等工作检查方案》等文件，将警示教育、党的建设、落实中央八项规定纠正四风、查摆形式主义、官僚主义、行风建设等当做日常工作来抓，要求各单位认真开展自查自纠，并组织为期半个月的专项检查，对全系统落实党风廉政建设工作的督查检查全覆盖，坚决不留死角、不留盲区，在做好制度设计的同时，坚持把管理重心落在日常监督上，强化监管力度，以查促管。

（贵阳市纪委监委）

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